2012护士执业资格考试基础辅导(2)

(二)护理诊断

1.概念

护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果

选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。

2.组成 护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据以及相关因素。

(1)名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：①现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题，如

“清理呼吸道无效”。②危险的：指现在未发生，有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有感染的危

险”。③健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”。

(2)定义：是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断作鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于

正常范围的状态。

(3)诊断依据：是做出诊断时的临床判断标准，这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。分为主要依据和次要

依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

(4)相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素、促成因素或危险因素。常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方

面。

3.陈述方式

(1)三部分陈述：即pes公式，具有p、e、s三个部分，三部分陈述多用于现存的护理诊断。p——护理诊断的名称;e—

—相关因素;s——症状和体征。

(2)二部分陈述：即pe公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。二部分陈述多用于“有……危险”的护

理诊断。

(3)一部分陈述：只有p，这种陈述方式用于健康的护理诊断。

4.书写时注意事项

(1)护理诊断所列问题要明确、具体，书写规范，简单易懂。

(2)一项护理诊断针对一个问题。

(3)以收集的资料作为护理诊断的依据。

(4)护理诊断必须是用护理措施可以解决的。

(5)避免与医疗诊断相混淆

(6)护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述

5.合作性问题

医生与护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方式，即“

潜在并发症：××××”。对于合作性问题护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作处理。

6.护理诊断与医疗诊断的区别：

临床研究的对象不同、描述的内容不同、决策者不同、职责范围不同

(三)护理计划

护理计划是针对护理诊断制定的具体的护理措施，包括四个步骤：

1.设定优先次序

(1)排序原则

优先解决直接危及生命，需要立即解决的问题

按基本需要层次论，优先解决低层次需要

不违反治疗护理原则基础上，优先解决患者主观认为重要的问题

优先解决现存的问题，但也不能忽视潜在的问题

(2)排列顺序 首优问题 中优问题 次优问题

2.设定预期目标 预期目标是期望患者能够达到的健康状态

陈述包括四个部分：主语、谓语、行为标准和条件状语。

包括远期目标和近期目标，近期目标一般少于7天。

注意事项：主语应是患者或患者身体的一部分;目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围;一个目标针对一个

护理诊断，但一个诊断可以有多个护理目标;应有具体日期，可观察可测量;应于医疗工作相协调。

3.制定护理措施

类型包括独立性(护士独立思考判断采取的措施)、依赖性(遵医嘱执行的措施)、协作性护理措施。

注意事项：应针对护理目标;切实可行;符合实际，体现个性化护理;具体、明确、全面;应保证患者安全;有科学的理

论依据;与医疗工作相协调。

4.计划成文

例题：属于护理程序计划阶段内容的是

a.分析资料

b.提出护理诊断

c.确定护理目标

d.实施护理措施

e.评价患者反应

【答案】c

【解析】计划是针对护理诊断制定的具体的护理措施

(四)实施

为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。

步骤：准备、执行计划、实施后记录(反应护理活动的全过程、利于了解患者情况、反应护理效果，为评价做准备)

(五)评价

将病人的健康状况与预期目标进行比较并做出判断的过程。评价也贯穿于护理活动的全过程。包括护理过程的评价、护理

效果的评价、评价目标实现程度(完全实现，部分实现，未实现)。评价步骤包括收集资料、判断护理效果、分析原因、修订计

划。

三、 护理病案的书写

三、护理病案的书写

护理病案内容包括患者入院护理评估单，护理计划单，护理记录单，住院病人护理评估单以及病人出院护理评估单(健康

教育及护理小结)。

护理记录单书写采用p(患者的健康问题)i(采取的护理措施)o(护理效果)格式。.