临床助理医师医嘱书写规则

　　目录：

　　一、医嘱的内容

　　二、医嘱的种类

　　三、医嘱书写的要求

　　四、医嘱书写顺序

　　五、重整医嘱的书写

　　医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

　　一、医嘱内容：

　　包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。

　　二、医嘱种类

　　1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

　　2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

　　3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

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　　三、书写要求

　　1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。

　　2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。

　　3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

　　4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

　　5、液体以毫升(ml)表示，固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时，单位克可以省略。

　　6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

　　7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。

　　8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。

　　9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“+”“-”表示“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素(+)

　　10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

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　　四、书写顺序

　　长期医嘱：

　　第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理

　　第二项 护理级别，如一级护理，二级护理

　　第三项 饮食，如普食，半流食

　　第四项 病重病危，如一般疾病不用写

　　第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床

　　第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入

　　第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

　　临时医嘱：

　　按处理的时间顺序书写。

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　　五、重整医嘱

　　凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

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