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医师姓名
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性别
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出生年月
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医师执业
证书编号
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技术职称
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身份证号码
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第一注册
执业地点
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名 称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册
执业地点
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名 称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册
执业地点
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名 称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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拟取消注册执业地点
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取消注册原因
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医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
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拟取消注册的医疗机构的意见：
（机构公章） 机构法人签名： 年 月 日
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卫生行政部门审批意见
（公章）
经办人： 负责人： 年 月 日
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