2012年卫生高级职称《神经外科》考试辅导资料(15)

三叉神经痛的药物治疗

卡马西平（Tegretol®)

69%患者可获得完全或可接受的疼痛缓解（如果600-800mg/天可以耐受，而没有缓解，TGN的诊断值得怀疑41)。引起困倦。常见相对白细胞减少（通常不需要停药)。在270页可见注意事项。

医嘱：100mg PO BID，加量200mg/d，直到最大量1200mg/d 分成TID

巴氯芬（Lioresal®)

第二DOC。注意：可能有致畸形性。避免突然撤药（能引起幻觉和癫痫发作)。如果与低剂量的卡马西平合用可能会更有效。

医嘱：开始低剂量，5mg PO TID，增加5mg/dose，q3d；不要超过20mg QID（80mg/d)；应用最小的有效剂量。

加巴喷丁（Neurotin®)

一种抗癫痫药（见274页)，对于TGN有一定疗效。

其他各种可能有效的药物：
1． 苯妥英（大仑丁，Dilantin®)：可能对于因太痛而张不开口来口服卡马西平的患者IV有用（剂量见268页)
2． Capsaicin（Zostrix®)：1gm应用TID，用数天后12个人中10人症状可缓解（4个4月内复发，但第2个疗程后保持无痛1年)48
3． Clonazepam（Klonopin®)：25%有效（见273页)
4． Amitriptyline（Elavil®)

三叉神经痛的外科治疗
对于药物治疗不反应的病例保留，或者当药物治疗的副作用超过手术的风险和缺点。

手术选择：
见Sweet49的历史透视综述
1． 外周三叉神经分支的操作来阻滞或分离切除疼痛所累及的部分，或能用来阻滞扳击点50。
A． 阻滞方法
1． 局部阻滞（酚、酒精)
2． 所累及的三叉神经分支的神经切断
B． 神经分支
1． V1（眼支)位于眶上、滑车上，或眶下神经
2． V2（上颌支)位于圆孔
3． V3（下颌支)在卵圆孔阻滞，或切除下牙槽神经。
2． 阻滞扳击点：既可经皮神经根切断也可酒精阻滞。
3． 经皮三叉神经根切断术（RTP)：也称经皮立体定向三叉神经节（Gasserian)神经根切断术（PSR)（见下)（不是现代意义上真正的立体定向操作，所以经皮三叉神经根切断术一词更好)。目的是选择性地破坏A-δ和C纤维（感受伤害性)而保留A-α和β纤维（触觉)，理想的是节后损毁（不是神经节损毁)。可能也被用来阻滞扳击点。损毁技术包括（见下技术比较)：
A． 射频热凝（来自Sweet和Wespic51)
B． 将甘油注射入Meckel’s腔52，53：与射频相比，可能感觉丧失和麻木疼痛发生率低54。最早报道推荐水溶性造影剂做脑池造影，可能并没有必要55。
C． 机械损伤（经皮微减压（PMC)溶根术)：通过应用4号Fogarty导管球囊充气56-58。
D． 注射无菌开水
4． Spiller-Frazier颞下硬膜外入路做节后神经根切断术（现在很少用)。
5． 硬膜内三叉神经节后神经切断术（感觉部分±运动根，见下)：可通过后颅凹开颅或经小脑幕。
6． 在低位延髓切断下行的三叉神经束（99%成功)：少用
7． 微血管减压（MVD)59：（见下)显微外科暴露根进入区，通常通过后颅凹开颅，将冲击神经的血管移位（如果这个血管能够发现)。通常放置一种非吸收性的“绝缘体” （Ivalon®海绵或Teflon毡碎片-见359页Ivalon®海绵或Teflon毡相对优点)
8． 通过后颅凹开颅完全切除神经节的近端神经。
9． 立体定向放射外科：最初为做了多个手术后的难治性病例保留60。通过在MRI上可辨认的三叉神经上用4-5mm等中心，仅仅在根进入区。在中心用70-80Gy，保证80%的等剂量在脑干以外（55人中53%获得疼痛完全缓解，35%有明显的减少)
10． 激发节后可辨认的三叉神经脑桥前部分