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上海市《护士注册健康检查表》
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性别
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出生日期
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近
照
体检单位骑缝章
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工作单位
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出 生 地
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民 族 |
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即往病史
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家 族 史
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外
科
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甲状腺
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脊柱
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医师签字：
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淋 巴
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四肢
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肛 门
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关节
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泌尿生殖器
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其 它
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内
科
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血 压 |
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医师签字:
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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腹部器官
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肝
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脾
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其它
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胸部X线透视
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医师签字：
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心 电 图 |
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医师签字：
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转 氨 酶 |
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乙肝表面抗原
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化验员签字：
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五
官
科
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眼
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视
力
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右
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矫 正
视 力
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右
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其 它
眼 疾
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医师签字：
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左
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左
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耳
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听
力
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右
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耳
疾
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左
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鼻及鼻窦
疾 病
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咽 喉
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其 它
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主
检
结
果
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（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）
结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 |
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注
册
机
关
意
见
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注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
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注： 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
