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天津市2012年卫生高级技术实践能力考试报名表
主管局：
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照 片 |
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身份证号 |
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工作单位 |
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所在科室 |
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联系电话 |
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参加工作时间 |
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从事专业 |
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专业工作年限 |
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现任专业技术职务（职称) |
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聘任时间 |
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聘任年限 |
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学历情况 |
毕业时间 |
毕 业 院 校 |
所学专业 |
学 位 |
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原学历 |
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后取学历 |
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何时取得外语考试合格 |
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证书号 |
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报考专业 |
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报考资格 |
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业 主 |
(盖章) 年 月 日 |
本 |
(盖章) 年 月 日 |
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区(县,局) |
(盖章) 年 月 日 |
市 管 |
(盖章) 年 月 日 |
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填表注明：1本表填写一份，一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改．
2．本表需报考人员自己填写．
3．交一寸免冠黑白照片两张．
天津市医学考试中心制
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