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广东省2012卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
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基本信息
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姓 名
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性 别
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证件类型
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证件编号
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出生日期
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民 族
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现有资格信息
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报考级别
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拟申报资格
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现有技术资格
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现有资格取得年月
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执业类别
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申报专业
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报考专业
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现有资格聘任年月
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教育情况
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参评学历
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参评学位
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最高学历
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最高学位
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毕业学校
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毕业专业
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工作情况
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单位名称
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从业年限
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单位所属
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联系方式
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联系电话
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邮 编
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地 址
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其他
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是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员
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是（ ） 否（ ）
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备 注
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以下由审核部门填写盖章
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审查意见
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所在单位审核意见
单位盖章
年 月 日
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主管部门审查意见
盖章
年 月 日
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地级以上市卫生行政部门审查意见
盖章
年 月 日
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